【開業医向け】診療報酬UPに直結！マイナ保険証「利用率」の正しい計算＆確認方法

クリニックを運営されている先生方にとって、日々の診療に加え、制度変更への対応は悩ましい問題かと思います。特に「マイナ保険証」への移行は、国策として進められており、クリニック経営にも直接的な影響が出始めています。

なかでも重要なのが、自院の「マイナ保険証利用率」を正確に把握することです。この利用率が、診療報酬の特定の加算、特に「医療DX推進体制整備加算」の算定に関わってくるため、無視できない指標となっています。

しかし、「利用率ってどうやって計算するの？」「どの数字を見ればいいの？」といった疑問をお持ちの先生もいらっしゃるのではないでしょうか。

この記事では、クリニックの先生方が知りたいマイナ保険証利用率の計算方法に焦点を当て、シンプルかつ実践的に解説します。

【解説の前に】日々の業務、もっと効率化しませんか？紹介状作成の時間を短縮！

マイナ保険証対応や診療報酬改定へのキャッチアップなど、クリニックの先生方の業務は多岐にわたります。特に、紹介状などの医療文書作成に時間がかかっている、と感じることはありませんか？

もし「紹介状作成がもっと速く、簡単になれば…」とお考えなら、AIを活用したサービス**「極医療文書」**をチェックしてみませんか？

「極医療文書」は、AIが紹介状のドラフト作成をサポートし、先生方の時間的負担を大幅に軽減することを目指したツールです。電子カルテとの連携も不要で、手軽に導入いただけます。

極医療文書の詳細を見る

さて、本題のマイナ保険証利用率について見ていきましょう。

マイナ保険証「利用率」、実は2種類の計算方法がある！

マイナ保険証の利用率には、主に2つの計算方法があり、それぞれ定義や目的が異なります。特に診療報酬に関わる計算方法をしっかり理解しておくことが重要です。

計算方法１：オンライン資格確認ベース

厚生労働省などが一般的に公表している「利用率」はこちらの計算方法に基づいていることが多いです。

計算式: 利用率= マイナ保険証を利用してオンライン資格確認を行った件数 / オンライン資格確認システムを利用した総件数

ポイント:

オンライン資格確認システムが利用されたすべての件数（マイナ保険証利用＋従来の保険証情報を入力して確認した件数）のうち、マイナ保険証が利用された割合を示します。
比較的早い段階（対象月の1～2ヶ月後）で数値が把握できます。

注意点:

この計算式の分母には、オンライン資格確認システムを利用しなかった受診（例：従来の保険証を目視確認のみで済ませた場合など）は含まれません。
そのため、先生方が日々感じている実感（全患者さんのうち、どれくらいがマイナ保険証を使っているか）とは、少しズレが生じる可能性があります。

計算方法２：レセプト件数ベース

こちらの計算方法が、診療報酬の「医療DX推進体制整備加算」の判定に主に用いられます。

計算式: 利用率 = マイナ保険証を利用した患者さんの合計数 / その月のレセプト総枚数

ポイント:

その月に請求したレセプト全体の枚数に対して、マイナ保険証を利用した「患者数」の割合を計算します。
実績の把握までには少し時間がかかり、通常、対象月の2～3ヶ月後に数値が確定します。

注意点:

オンライン資格確認の「回数」ではなく、マイナ保険証を利用した「人数」をベースに計算される点が特徴です。

どちらの利用率を見ればいい？

診療報酬、特に医療DX推進体制整備加算の算定を考える上では、「② レセプト件数ベース」の利用率が原則として基準となります。

ただし、2024年10月～2025年1月適用分までは経過措置として、「適用月の2ヶ月前のオンライン資格確認件数ベース利用率」を用いることも可能とされていました。また、判定に用いる利用率は、原則となる月だけでなく、その前月・前々月の利用率（レセプト件数ベース、オンライン資格確認ベース双方の可能性がある）の中から、自院にとって最も有利な（高い）率を選択できる柔軟な措置も取られていました。

これらの措置は移行期のものであるため、最新の運用については、厚生労働省からの通知等をご確認ください。

自院の利用率はどこで確認できる？

自院の正確な利用率を把握するには、以下の方法があります。

医療機関等向け総合ポータルサイト:
- 最も確実な方法です。ポータルサイトにログインし、「マイページ」や「プロフィール」から確認できます。
- オンライン資格確認ベース、レセプト件数ベースの両方の利用率（またはどちらか）や、過去の推移、医療DX推進体制整備加算に関わる利用率などが表示されます。
- ポータルサイトURL例: iryohokenjyoho.service-now.com など
支払基金からのメール通知:
- ポータルサイトに登録したメールアドレス宛に、「マイナ保険証利用率等のお知らせ」といった件名で定期的にメールが届きます。
- 加算算定に直結する重要な情報源ですので、確実に受信・確認しましょう。

（※オンライン資格確認端末から利用状況のCSVデータを出力できる場合もありますが、機能や操作方法は導入端末によります。）

診療報酬（医療DX推進体制整備加算）との関連

すでにご存知の通り、2024年10月より「医療DX推進体制整備加算」は、マイナ保険証の利用率実績に応じて点数が変動する仕組みに変更されました。

原則として「レセプト件数ベース」の利用率（適用月の3ヶ月前の数値など、詳細は要確認）が基準となります。
利用率が高いほど、高い点数が算定できます。
基準となる利用率は段階的に引き上げられる予定です。
加算の算定には、利用率基準の達成に加え、オンライン資格確認体制、院内掲示、電子処方箋・電子カルテ情報共有サービスへの対応（経過措置あり）などの施設基準を満たす必要があります。

自院がどの加算区分を算定できるか、ポータルサイトや支払基金からの通知で利用率を定期的に確認し、適切に請求することが重要です。